合同的签订是为了保障双方交易安全，在工作生活中，我们有越来越多次机会接触到合同，心得范文网小编今天就为您带来了居间费合同模板6篇，相信一定会对你有所帮助。

居间费合同模板篇1

出租人：____身份证号码：_________以下简称甲方

现租人：____身份证号码：_________(以下简称乙方)

承租人：____身份证号码：_________(以下简称丙方)

经三方友好协商，签定本合同：

第一条承租人经得出租人的同意，就承租的坐落___市____地号(门牌)市区路____号)层楼房、其楼上楼下全部____平方米转租与现租人为商铺营业使用。

第二条营业执照，税务登记等相关费用，由乙方承担。乙方有权要求甲丙方协住乙方办理相关的营业执照，税务登记等手续。

第三条租金

1、每年租金人民币___元，每年____月___日以前缴纳。

2、房租在每年___月___日上交甲方，托欠时不的超过___天。

第四条使用转租物的限制

1、本转租房屋系供商业营业之用。

2、在本合同有效期内，未经乙方同意，甲方不得将转租房屋全部或一部分转租、出借、顶让，或以其他变相方法由他人使用转租房屋。

3、转租房屋不得供非法使用；或存放危险物品影响公共安全。

4、转租房屋有改装设施的必要乙方取得甲方的同意后得自行装设，但不得损害原有建筑。

5、店铺现有装修、装饰、设备在丙方收到乙方转让金后全部无偿归乙方使用。

6、此门面房丙方转让给乙方后，丙方不得在向乙方收取别的任何费用。

第五条危险负担

乙方应以善良管理人的方式使用转租房屋，除因天灾地变等不可抗拒的情形外。因乙方的过失致转租房屋损毁，应负损害赔偿之责。转租房屋因自然的损坏有修缮必要时，由甲方负责修理。

第六条违约责任

1、乙方违反约定方法使用转租房屋，或拖欠租金达_____天以上，经甲方催告限期缴纳仍不支付时房租时，甲方有权向乙方收取未交房租的5%的违约金。

2、甲方若要终止出租此门面房须经过乙方同意，如乙方不同意甲方收回此门面出租。甲方无权收取此门面，依然以此合同为准，继续收取每年的房租。

第七条其他特约事项

1、转租房屋的税费由甲方负责，乙方水电费自行负担。

2、乙方迁出时，如遗留家具杂物不搬的，视为丢弃，可由甲方处理。

3、乙方如觅有保证人，应与保证人负连带保证责任。

4、本合同转租期限未满，一方拟终止租约时，须得对方的同意。

第八条出租人对于转租人将租赁房屋一部转租与别人，要经过出租人的应予以同意。

本合同一式___份，当事人及连带保证人各执一份为凭，自___方签字之日起生效。。

出租人(甲方)：______现租人(乙方)：______承租人(丙方)：______

_____年____月____日________年____月____日________年____月____日

居间费合同模板篇2

甲方：

身份证号：

联系电话：

乙方：

身份证号：

联系电话：

双方代表经认真磋商后，一致同意订立本合同书。

一、 甲方委托乙方以甲方名义开展财务顾问工作。用于：乙方接受甲方委托。

二、 甲方职责

1、 提供资金方所需的真实性资料。

2、 积极配合办理相关手续。

3、 维护乙方权益。

4. 甲方向乙方提供汽车用于接送资金客户考察企业。

5. 按约定支付投资人固定收益，如延期支付，每天按照总额度的千分之五向资金方支付滞纳金。归还总投资额时应提前一天打入资金方账户。违约，每天按照总额度的千分之五向资金方支付滞纳金。

6. 甲方公司发展日益壮大，优先帮扶乙方推荐企业。

三、 乙方职责

1、 充分发挥资源优势，认真负责加速办理所有投融资手续，在资金方审批后，汇入甲方指定的账号即视为成功。

2、 全面协调甲方与资金方(银行)的关系。在甲方使用资金期间，乙方监督甲方的资金往来走向。

3、 维护甲方权益。

四、 甲方需承担的费用

1、 固定收益(详见甲方与资金方签订的相关合同、

2、 居间服务费：每年 。

五、 违约责任

1、 甲方在本合同生效后擅自撤销委托则视作违约。

3、如因国家政策调整及甲方未能达到担保或借款方条件造成无法放贷的，乙方对此不承担违约责任。

4.甲方不能在居间过程中不通过乙方与资金方单独联系洽谈，而做出不利于乙方的任何行为，否则乙方有权要求甲方支付给乙方的居间报酬。

六、 其它

1、 本合同甲乙双方双方签字盖章后即生效，在履约之后自行终止;

2、 本合同一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力;

3、 本合同未尽事宜甲乙双方可协商解决;

4、本合同内容双方均有义务保守机密，不得擅自对外泄露;如甲方泄露。乙方有权要求甲方支付给乙方的居间报酬的两倍。

5、本合同如有争议提交徐州鼓楼区人民法院起诉，甲乙双方须共同遵守，一切费用及律师费由败诉方承担。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

居间费合同模板篇3

出租方(甲方)：___________________身份证号码：____________________________

承租方(乙方)：___________________身份证号码：____________________________

厂房地址：______________________________________________________________

根据相关规定，经甲、乙双方友好协商一致，自愿订立如下协议：

一、甲方将______________________租赁给乙方使用，面积约____平方米。

二、乙方租用该厂房期限为____年，即自____年___月__日至____年___月__日止。前____天为装修期，装修期内甲方免收租金。正式起租时间为____年___月___日。

三、厂房与宿舍每月租金共计为人民币______元(￥______________________元)。

四、甲乙双方签订合同时，乙方向甲方支付保证金人民币________元和第____个月的租金________元。合约期满乙方付清租金及一切费用之后，甲方应将保证金全额无息退还乙方。

五、乙方应于每月____日前向甲方交付租金。

六、甲方将厂房出租给乙方作生产用途使用。如乙方用于其他用途，须经甲方书面同意，并按有关法律、法规的规定办理改变房屋用途手续。

七、电费按供电公司标准收取。水费按自来水公司标准收取

八、乙方应保持厂房和宿舍的原貌，不得随意拆改建筑物、设施、设备。如乙方需改建或维修建筑物，须经甲方同意方能实施。

九、合同期内乙方必须依法经营，依法管理，并负责租用厂房内及公共区内安全、防火、防盗等工作，如发生违法行为，由乙方负责。乙方应按国家政策法令正当使用该物业，并按要求缴纳工商、税务等国家规定的费用。

十、本合同有效期内，如国家或甲方、乙方有新的规划时，双方应配合新的规划执行，甲方须提前____个月通知乙方，甲、乙双方协商解决。

十一、本合同有效期内，任何一方违约，对方都有权提出解除本合同。由此造成的经济损失，由违约方负责赔偿。

十二、如发生自然灾害、不可抗力或意外事故，使本合同无法履行时，本合同自动解除。

十三、本合同期满后，乙方需继续租用的，应于有效期满之前____个月提出续租要求。在同等条件下，乙方有优先承租权。

十四、本合同未尽事宜，由甲、乙双方协商解决

十五、本合同____式____份，甲、乙双方各执____份，具有同等法律效力。由甲、乙双方代表签定之日起生效。

出租方(签章)：______________承租方(签章)：______________

联系电话：_____________________联系电话：____________________

__________年______月______日__________年______月______日

居间费合同模板篇4

甲方(出租方)：__________

乙方(承租方)：__________

根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律、法规规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，甲、乙双方就下列厂房的租赁事宜达成如下协议：

一、租赁厂房基本情况

甲方将位于__________的厂房一处租赁给乙方使用。租赁范围：__________间，租赁方式为包租，由乙方自行管理。

二、厂房用途：该厂房用途为搞生产经营。

三、租赁期限：租赁期限为_____年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。租赁届满，若续租由双方另行签订租赁合同，同等条件下，乙方有优先权。

四、厂房交付条件：甲方应提供乙方生产生活用水齐全，排污方便。

五、租金：每年租金为_____元，大写__________元整。每年_____月_____日前一次性交齐一年的租赁费，租金到期前一个月支付下一年租金。

六、乙方在使用过程中，在未经甲方同意的前提下，不能随意对厂房进行改造和破坏，不能在院内私搭乱建，否则乙方赔偿甲方经济损失。乙方在使用过程中产生的一切费用，均由乙方自行承担。

七、甲方应保证租赁物无产权纠纷，具有相应的使用性能，租赁前产生的债权由甲方承担，与乙方无关。乙方应合理使用租赁物，租赁后可对厂房进行装修。

八、租赁期内，若遇政府规划拆迁补偿，工人安臵费、及其设备搬迁费、误工费等属于补偿给乙方的项目，应归乙方所有，甲方不得伺机侵占，因不可抗力造成本合同终止，双方不承担责任。

九、租赁期内未经乙方书面同意，甲方不得提前终止合同，未经甲方书面同意，乙方不得提前终止本合同，如乙方确需提前解约，须提前三个月书面通知甲方，并结清租赁期内的租金，交回租赁物。

十、因不可抗力、自然灾害等原因，导致该厂房毁损和损失，双方不承担责任。

十一、诚心责任：租赁期内双方应信守合同，不得违反。

十二、本合同未尽事宜，由双方另行协定，效力同本合同。

十三、本合同一式_____份，甲、乙双方各持_____份。

十四、本合同经甲、乙双方签字或盖章后生效。

甲方签字：__________乙方签字：__________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

居间费合同模板篇5

出租方(以下简称甲方)：

承租方(以下简称乙方)：

甲、乙双方在平等自愿的基础上，就甲方将房屋出租给乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，为明确双方权利义务，经协商一致订立本合同，共同遵守。

一、地址、面积

甲方出租位于______，面积：______平方。

二、房屋出租租金

每月人民币______元(￥______元)。房屋出租时间：________年____月____日至________年____月____日止，以后需续租，在同等条件下优先租给乙方。

三、乙方按月交房屋租金

当月1-5号交付本月的租金。

四、乙方需交租金押金

押金一次性付人民币______元(￥______元)给甲方。押金用途：用于乙方违约、损坏物品情形出现的赔偿。在租房期间，如乙方损坏房屋内设施(包括墙体)，要照价即时赔偿，乙方如无理取闹，不及时赔偿，甲方可向公安机关求助，并有权单方中止合同，不退回一切费用。乙方租屋期满，经甲方检查租房内各种设施没有不合理损坏和没有违约的，押金全部退回给乙方。

五、在租赁期间乙方守法经营

如有违法甲方一概不负责任，并有权收回房屋。水、电费、房屋地税等一切费用由乙方支付。

六、违约

1、如乙方租用期限未满而退房屋，原来交给甲方的押金不退。

2、甲方在乙方没有违约的情况下，不得提前收回房屋，否则甲方除退回乙方的押金外，同时按乙方押金数额三倍赔偿给乙方。

七、甲方交付乙方房屋使用日期起

第一年不递增，第二年按第一年的租金递增5%，以此类推。

八、乙方义务

1、乙方在租赁、装修期间造成人身安全或者意外，甲方一概不负责。

2、乙方需要装修楼房，期满后固定装修不拆除，归甲方所有。

九、本合同如有不尽事宜

双方协商一致作为补充。本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。本合同期满后自动失效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

________年____月____日________年____月____日

居间费合同模板篇6

合同编号：_________

甲方（委托人）（出卖人）：_________ 地址： 邮政编码：_________

?营业执照注册号】

?法定代表人】： 【身份证号】： 联系电话：

委托代理人： 联系电话：

地址： 邮政编码：

乙方（委托人）（买受人）： 地址： 邮政编码：_________

?法定代表人】： _【身份证号】：

?营业执照注册号】

联系电话：_________房屋买卖居间合同范本丙方（居间人）： 地址： 邮政编码：_________ 营业执照注册号：

法定代表人：_ 【身份证号】：

联系电话：

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法

律、法规之规定，甲方和乙方之间就房屋买卖、两委托人与居间人丙方之间就居间报酬等事

项，在平等、自愿、协商一致的基础上达成如下协议：

第一条 合同标的

房地产基本情况如下：

所有权人_________；共有人_________；座落（_________区_________位）；

项目名称_________，

第二条 委托事项

1、甲方对丙方的委托事项：

甲方欲卖出上述房屋寻找买受人，并将该房屋详细情况以及要求等报告给买受人。同时，将买受人的情况报告给甲方。丙方促成买卖双方达成房屋买卖意向后，组织双方签订本合同，并负责协助办理该房屋的产权变更等事宜。

2、乙方对丙方的委托事项：

乙方欲在_________市_________区_________地段购买_________房屋_________套，面积为_________平方米。未开发土地（已挂牌成交）， 亩，委托丙方搜寻信息，并及时报告乙方，以便促成乙方购买房屋的目的。丙方促成买卖双方达成房屋买卖意向后，组织双方签订本合同，并负责协助办理该房屋的产权变更等事宜。

第三条 成交价格

甲、乙双方议定该房产（含装修及附属配套设施）的买卖价格为_________（人民币）（大写）：_________元整（￥_________）。[其中：房产买卖价为_________（人民币）（大写）：_________元整（￥_________）；装修及附属配套设施转让价为_________（人民币）（大写）：_________元整（￥_________）。土地转让价 （人民币）大写： 元整。（￥_________）]。

第四条 丙方完成委托任务的报酬

丙方业已完成本合同项下委托人双方委托之事项，双方自愿按合同标的_________%的比例由甲方支付（具体数额为小写_________、大写_________），向丙方支付报酬：支付时间为乙方向甲方付款同台交割。

第五条 丙方没有完成委托任务的费用收取

丙方没有完成委托人指示的委托任务的，不得收取报酬。

第六条 结算方式

1、甲乙双方协商同意，房屋售价为人民币（大写）_________元（￥_________）。未开发地，人民币（大写） （￥ ）。

2、甲乙双方协商同意，房屋产权过户所需的税、费承担，选择下列第_________项：

（1）甲、乙双方各自承担；

（2）全部税、费由_________方承担。

3、甲乙双方签订的《房地产买卖契约》，如需要公证，费用由_________方承担。

4、甲乙双方协商同意，在本合同签订之日起，乙方将购房定金人民币（大写）_________（￥_________）口交由丙方代为保管；口存入履约保证银行。

5、甲乙双方协商同意，在本合同签订之日起_________日内，_________方将房屋过户费用约人民币（大写）_________元（￥_________），_________方将贷款所需费用约人民币（大写）_________元（￥_________）交由丙方代为保管（具体金额以有关部门开据的票据为准，（多退少补）。

6、甲乙双方协商同意乙方采取以下第_________项付款方式

（1）现金一次性付款，在本合同签订之日起_________日内，乙方须将购房款扣除已交定金后的购房余款人民币（大写）_________元（￥_________），口交由丙方代为保管；口存入履约保证银行。

（2）现金分期付款，在本合同签订之日起_________日内，乙方将首付购房款人民币（大写）_________元（￥_________）支付给甲方。在本合同签订之日起_________日内，乙方将扣除已交定金及首付款以外的购房余款人民币（大写）_________元（￥_________），口交由丙方代为保管；口存入履约保证银行。

7、如乙方拟定上述某项贷款遇到困难，甲乙双方协商同意乙方变更以下第_________项付款方式：

（1）现金一次性付款

（2）现金分期付款

第七条 甲方权利和义务

1、甲方承诺：

（1）该房屋权属清楚，不存在查封、抵押、出租、债权债务纠纷等影响转让的因素；

（2）向丙方出具的个人身份证明、营业执照、房屋权属证明及办理过户及贷款所需的相关文件资料真实、合法、有效；

（3）甲方于房屋交付之前将房屋的水、电、煤气、采暖费、物业费、电话费、有线电视收视费等有关费用全部结清（不包括安装费，仅指使用费）。如果不能及时缴清有关欠费，甲方愿意在取得全额房款时，将与欠费相等的保证金存放于丙方处，待甲方将欠费缴清后凭缴费发票取回保证金，若无法缴清欠费，甲方将以保证金冲抵欠费并授权丙方将保证金转付乙方（保证金不足冲抵欠费的，由甲方按实补足金额）。

2、在签订本合同________日内将办理该房屋过户及贷款所需的相关文件资料准备齐全。

3、甲方取得全部房款当日，甲方向乙方交付房屋并办理房屋交接手续。甲方将房屋交付乙方后，甲方不再承担对该房屋的维修责任。

4、甲方应按照房屋管理部门的规定和丙方通知的时间亲自到现场核验身份及有关法律证件。

5、甲方应对丙方的居间活动提供必要的协助与配合。

第八条 乙方权利和义务

1、乙方保证其向丙方出具的办理房屋权属过户所需的相关文件资料真实、合法、有效；并于签订本合同_________日内将所需文件资料送交丙方。

2、乙方须按本合同约定的时间按期付款。

3、乙方应按照房屋管理部门的规定和丙方通知的时间亲自到现场核验身份及有关法律证件。如果甲方满足第八条第一款第（5）项要求，乙方可接受其房屋并按_________及时支付购房款。

（1）交纳完过户税费后

（2）产权证办理完毕后

4、乙方应对丙方的居间活动提供必要的协助与配合。

第九条 丙方权利和义务

1、丙方接受甲乙双方的委托，提示甲乙双方提供相关的文件资料。

2、甲方委托丙方收取乙方缴付的购房定金及购房款，丙方在收款收据中应载明系代理甲方收取。

3、丙方对甲乙方提供的文件资料和出具的凭证应妥善保管。

4、丙方收到乙方全部房款、部分房款或首付房款（含资金托管）及甲、乙双方所提供的文件资料齐备三个工作日内，安排甲、乙双方办理过户手续。按有关规定及丙方的通知，由_________方陪同有关人员到现场验房。

5、妥善安排甲乙双方进行交接，提醒甲乙双方结清约定的费用。

第十条 丙方违约责任

1、丙方有下列行为之一的属于违约：

（1）无正当理由擅自解除合同的；

（2）与他人串通，损害委托人双方的利益的；

（3）干预委托人买卖房屋的自主意愿，代替委托人其中的一方与另一方谈判、签约等，损害了另一方的权益的。

（4）_________。

2、丙方违约的，应当承担本合同丙方预期获得佣金总价款的_________%。丙方因违约行为，给委托人任何一方造成经济损失，且违约金不足以弥补的，丙方应当就损失的差额部分向受害人予以赔偿。

第十一条 委托人违约责任

1、委托人双方有下列情形之一的属于违约：

（1）无正当理由擅自解除合同的；

（2）相互或与他人串通，损害丙方利益的；

（3）未能按照委托书或本合同的委托事项向丙方提供相关房产证件、文件、合同、身份证件等，致使丙方无法完成居间任务，且给丙方造成实际损失的；

（4）_________。

2、委托人违约的，在以下款项中选择：

（1）已经向丙方交付定金的，不得索回定金；

（2）按照丙方在本合同中应当获得的佣金予以赔偿；

（3）按照本合同标的物总价款的 %赔偿于丙方。

（4）_________。

第十二条 合同的解除

1、当事人就解除合同协商一致的；

2、因不可抗力致使合同目的不能实现的；

3、在委托期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要义务的；

4、当事人一方迟延履行主要义务，经催告后在_________个工作日内仍未履行的；

5、当事人一方因其他原因致使合同目的不能实现的。

第十三条 声明及保证

甲方：

1、甲方有权签署并有能力履行本合同。

2、甲方签署和履行本合同所需的一切手续（_________）均已办妥并合法有效。

3、在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对甲方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

乙方：

1、乙方有权签署并有能力履行本合同。

2、乙方签署和履行本合同所需的一切手续（_________）均已办妥并合法有效。

3、在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对乙方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

丙方：

1、丙方有权签署并有能力履行本合同。

2、丙方签署和履行本合同所需的一切手续（_________）均已办妥并合法有效。

3、在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对丙方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。

第十四条 保密

甲乙丙三方保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于他方的且无法自公开渠道获得的文件及资料（包括商业秘密、公司计划、运营活动、财务信息、技术信息、经营信息及其他商业秘密）予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意，其他方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或三方另有约定的除外。保密期限为_________年。

第十五条 通知

1、根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及三方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________（书信、传真、电报、当面送交等）方式传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。

2、各方通讯地址如下：_________。

3、一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_________日内，以书面形式通知对方；否则，由未通知方承担由此而引起的相关责任。

第十六条 合同的变更

本合同履行期间，发生特殊情况时，甲、乙、丙任何一方需变更本合同的，要求变更一方应及时书面通知其他方，征得他方同意后，三方在规定的时限内（书面通知发出_________天内）签订书面变更协议，该协议将成为合同不可分割的部分。未经三方签署书面文件，任何一方无权变更本合同，否则，由此造成对方的经济损失，由责任方承担。

第十七条 合同的转让

除合同中另有规定外或经三方协商同意外，本合同所规定三方的任何权利和义务，任何一方在未经征得另一方书面同意之前，不得转让给第三者。任何转让，未经另一方书面明确同意，均属无效。

第十八条 争议的处理

1、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。

2、本合同在履行过程中发生的争议，由三方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：

（1）提交_________仲裁委员会仲裁；

（2）依法向人民法院起诉。

第十九条 不可抗力

1、如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。

2、声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后_________日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声

称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。

3、不可抗力事件发生时，三方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，三方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则三方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。

4、本合同所称

第二十条 合同的解释

本合同未尽事宜或条款内容不明确，合同三方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容，按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力，除非解释与法律或本合同相抵触。

第二十一条 补充与附件

本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙丙三方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

第二十二条 合同的效力

1、本合同自三方或三方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。

2、有效期为_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

3、本合同正本一式_________份，三方各执_________份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）： 乙方（盖章）： 丙方（签章）：

法定代表人（签字）：_________ 法定代表人（签字）：____________

委托代理人（签字）：_________ 委托代理人（签字）：___________

开户银行： 开户银行：____________________ 开户银行：

账号： 账号： 账号：

签订地点： 签订地点： 签订地点：

_________年____月____日 _________年____月____日 _________年____月____日