合同是现在社会中广泛使用的一种文书，签署合同前最重要的就是分析出自己的诉求和权益，下面是心得范文网小编为您分享的施工钢筋合同6篇，感谢您的参阅。

施工钢筋合同篇1

编号：_____________

甲方：___________________________

乙方：___________________________

签订日期：_______年______月______日

发包方（以下简称甲方）：____________________________________

承包方（以下简称乙方）：____________________________________

甲方为加强质量与安全管理提高经济效益，根据工程的具体特点和实际情况，并参照《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》，经双方在平等互利的基础上协商，甲方同意将以下工程项目的钢筋制作安装施工工作量分包给乙方，为明确甲乙双方的责任和义务，特签订本合同。

一、工程概况

1、工程名称：________________________________________________

2、工程地点：________________________________________________

3、工期：定______年_____月_____日开工。限______年_____月_____日完工。

4、承包范围：本合同工程项目的钢筋制作安装及清理工作。（电渣压力焊除外，此工作量由甲方负责施工完成，但闪光对焊和其它钢筋的焊接均由乙方负责，甲方提供焊接设备及场地）。

5、承包方式：包工不包料，包工期，包质量，包安全的承包方式。

6、本工程所需的钢筋材料及通用机械由甲方负责采购放置于工地现场，供乙方使用。本工程钢筋施工中所需的铁钉，铁锤及铁线由乙方负责采购使用（其费用已包含在合同的承包价格内）。

7、工程质量要求：达到钢筋制作安装分项工程规范要求：优良。

8、合同价款：

①、以施工图纸及变更为基准，结合实际施工，计算各层配筋（包含制作安装绑扎）。每吨单价为_____________元。本工程按图纸计算工程量暂定为________________吨，合同总造价暂定为（人民币）__________元，（大写__________元）。本合同造价仅作为钢筋安装绑扎进度预付款的依据，工程结算以实际完成工程量作为结算依据。

②、以施工图纸及变更修改单进行施工，以每层的水平投影面积工程量之和进行计算，每平方米单价为_______元。本工程按图纸计算工程量暂定为___________m。合同总价暂定（人民币）_________元，作为工程进度预付款的依据，工程结算以实际完成工作量作为结算依据。

二、甲方的责任和义务

1、甲方在三天内向乙方提供完整的施工图纸一份，并向乙方进行安全技术交底和安全操作规程交底和质量技术交底，并组织乙方参加图纸会审工作，组织协调乙方进行施工和解决施工中碰到的图纸中的技术问题。

2、无偿提供乙方施工人员的住宿场所，厨房，冲凉房以及生活用水和照明用电。

3、严格审核乙方申报的施工材料计划，按计划及时采购材料运至施工现场供乙方使用。

4、甲方现场技术人员，质检员和安全员，有权对制作安装、绑扎施工中的质量和安全进行全方位监督，乙方无条件服从。

5、因乙方人力不够，技术力量差，不能满足施工规范要求，又不能按时完成甲方制定周计划、月计划，甲方有权终止合同，并责令退场。

三、乙方的责任和义务

1、严格遵守国家法律法规和地方治安管理条例，遵守甲方的各项规章制度，服从甲方现场管理人员指挥和领导，按要求组织施工，保质，保量，按期完成施工任务。

2、参加甲方组织的施工图纸会审，接受甲方的现场安全技术交底和质量技术交底，根据工期拟订施工方案和进度计划，报甲方审核。

3、乙方必须严格执行国家现行的施工规范要求和按图纸设计要求施工。若发现设计图纸有误或不明确之处，乙方必须主动及时与甲方现场技术人员联系，确保工程质量和施工进度。并做好各分项各部工程施工质量自检记录和交接检工作，严格按照iso9001国际认证有关规定整理资料交甲方归档。

4、乙方必须对自身的施工人员进行安全教育工作和安全交底工作及班前交底工作。在施工中必须采取严密有效的安全措施，确保生产安全，实现安全生产“五无”目标，确保生产安全达标。

5、乙方必须负责搞好乙方住宿场所及厨房的环境卫生，按政府和公司的有关要求做好预防“非典”和预防“禽流感”工作，确保厨房及住宿的环境卫生，预防食物中毒。

6、乙方应严格按现行国家施工安全规范要求组织施工，严禁违章施工。机械使用按机械操作规程要求使用，严禁违章操作。临时施工用电由甲方现场专职电工搭设，禁止私自搭设临时用电。由于乙方的原因造成的一切风险责任和财产损失、费用，均由乙方自负。

7、乙方应遵守公司的规章制度，搞好自身内部的团结和班组之间的团结。若有违反按甲方有关规定进行处罚。情节严重者将移交当地公安机关处理，其一切责任由乙方负责。

8、乙方按图纸准确计算材料用料，提前七天向甲方报送材料计划，计量误差不大于+2%。并承担材料计划失误而引起停工、窝工和工期延误的责任以及损失，承担因此而造成的材料浪费和过剩的经济责任。

9、乙方施工中应充分合理利用材料节约材料，杜绝浪费。不得大材小用，乱锯乱裁。如乱用材料，工地有权按工地处罚条例以乱用材料的总价值的3-5倍金额进行处罚。加工成成品的钢筋构件必须加以保护，并做好每天场地的材料及垃圾清理打扫工作，保证现场文明施工形象。

10、乙方施工中要协调好与各班组之间交叉作业的安全措施，确保施工安全和工程进度。

11、乙方施工必须接受甲方项目部驻现场技术员对质量和安全进行监督检查，检查中发现质量问题和安全隐患时，乙方无条件服从整改直至符合要求为止，并承担由此造成的一切经济损失。甲方项目部有权进行处罚，屡教不改者，甲方有权中止合同。由此造成经济损失由乙方负责任。

12、乙方所领用新的机械设备，有责任保养、保护好。如新的机械设备因保养不力和使用不当，造成损坏，一切修理费用和材料费用由乙方负责。

13、乙方因人力不够及技术不济，无法执行合同条款，要求中断合同，甲方有权利不给办理结算，作自动退场处理。

四、工程质量：

1、本工程以施工图纸作说明，设计变更和《建筑安装工程施工及验收规范》、《建筑安装工程检验评定统一标准》等国家制订的施工及验收规范为质量评定验收标准。本工程质量应达国家评定优良标准。

2、钢筋制作、绑扎安装施工时必须严格按照施工规范操作进行，其尺寸不得超过允许偏差，因钢筋制作安装不良影响钢筋安装或梁、柱绑筋断部超过水平高度。乙方应自觉返工处理，并按其情节严重，示轻重处以罚款（具体细节详以工地处罚条例执行）。

3、由于乙方原因造成的质量事故，其返工的一切工料费用由乙方承担，因返工影响工期的责任损失一概由乙方负责，并视情节轻重给予适当的处罚。

五、安全生产：

1、乙方应严格遵守安全操作规程进行施工，并承担自身原因造成的一切财产损失和伤亡事故的责任与费用。

2、甲方应按有关规定提供相应的安全防护用品（安全帽、安全带、安全网等）和防护措施。并有权对乙方因管理不善而违反安全操作规程之行为进行批评教育，情节严重的处以罚款。

六、文明施工：

1、乙方在施工中要严格遵守现场文明施工环境保护规定，做到每天工完场清，材料堆放整齐，废料垃圾及时清扫干净。如乙方忽视管理造成现场零乱污染，甲方有权派人进行帮助整理清扫，按整理清扫的实际人工以每工日人工费50元，在乙方合同价款中扣除外，并处以相应罚款。

2、乙方在钢筋制作下料时，应本着节约、不浪费的原则进行制作，如发现有乱切乱用，浪费材料现象，按浪费材料价值并加双倍罚款进行赔偿处罚。

七、工程结算及予付款

工程开工时，甲方按照乙方人员支付生活费用，然后每月按工程进度支付50%工程进度款，等工程完工结算后一个月内付清。

八、本工程未尽事宜，双方现场协商处理解决。

九、本合同一式四份，甲方三份（经理室、财务室、项目部各一份，乙方一份）。本合同自双方签字盖章之日起生效，工程竣工后自动失效。

甲方：

乙方：

合同订立日期：______年______月______日

施工钢筋合同篇2

甲方(以下简称甲方)：

乙方(以下简称乙方)：

甲方承建的小别墅工程中的工程委托给乙方施工，有关事项双方协商特订立如下协议，双方共同遵照执行。

一、 承包方式：

二、 工作范围：根据上饶辉腾建筑设计有限公司设计的小别墅施工图中的 。

三、 承包单价： 。

四、 付款方式：基础工程按实际工程量结算人工费预付85%工程款，地梁以上到工程结顶按总面积85%预付工程款，余下的每米15%工程款到工程验收合格交付使用后结清。

五、 安全责任：乙方应严格执行建筑安装人员操作规范及有关安全生产的法律法规确保安全生产。所有施工人员进入施工现场必须佩带安全帽。如发现有未佩带的，每人每次罚款100元。如乙方因违反安全操作规定、人为造成安全事故的由乙方负责承担。

六、 本合同协议一式两份，由甲乙双方各执一份，自签订之日起开始生效，工程竣工验收合格工程款结清后失效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

施工钢筋合同篇3

甲方(发包方)：___________________________

乙方(承包方)：___________________________

施工地点：___________________________

第一条 施工内容

甲方以目前房屋现状移交乙方施工，乙方以全包形式进行钢筋混凝土楼板隔断施工,面积预计约为____平米（以实测为准）。工程所涉及的施工设备及材料的运输和相应费用均由乙方承担。

第二条 工程期限

本工程分为施工工期和工程养护期两个阶段。从_____年 __ 月 __ 日开始施工，至 _____年__月__日结束施工，工程为__天，养护期为施工验收合格之日开始，养护 10 天结束。

第三条 材料供应

1、本项目工程施工所需的钢材(螺纹钢、圆型钢、钢丝)、混凝土等均由乙方采购，材料款包含在工程款中。所有施工工具由乙方自行准备。

2、材料具体标准如下： 混凝土：强度等级为c30的商品混凝土。 钢材：国标钢材，钢筋无毛刺，无明显锈迹。 植筋胶：优质植筋胶。

第四条 工程质量

1、工程施工质量应满足甲方的要求及国家规范，不得破坏原有房屋的结构和设施，否则应恢复原状、赔偿损失。

2、乙方应认真按照标准、规范和设计要求组织施工，随时接受甲方的检查检验，施工中出现工程质量问题，乙方应按甲方的要求进行整改，并承担其返工整改费用。

第五条 工艺要求：

1、主筋φ12mm螺纹钢和辅筋φ10mm圆钢横竖排放，钢筋网格间距200x200mm，所有钢筋交叉处扎丝固定。

2、墙面开槽深度不得小于120mm；与原钢筋连接处均需点焊。

3.、钢筋绑扎完毕，经甲方认可后，方可进行混凝土浇灌工作。

4、现浇混凝土时，应振捣密实，严禁漏振。现浇楼板钢筋保护层为20mm。

5、给排水、供电工程：配合甲方在现浇板内预埋线管。

6、现浇楼板厚度不小于100mm，部分位置厚度不小于120mm。

7、在预留楼梯口位置铺设承重梁，不单独计价（技术由乙方负责）。

8、混凝土浇灌完成15天以后，经甲方同意乙方方可拆除模板。

9、现浇楼板施工完成后，乙方负责局部水泥收光抹平，并达到甲方要求。

10、其他____________________________________________________

第六条 工程款结算单价及支付方法

1、结算单价：人民币_____元/每平方米。总费用约估算为人民币________元左右。

2、面积计算：工程完工后,根据双方共同实测面积进行结算，开槽部分计100mm。

3、付款方式： 第一阶段：施工队进场前期准备工作（放水平线、开槽、开孔、模板制作）完成，经甲方验收合格，付给乙方总工程费用的30%，为人民币_______元。 第二阶段：材料进场，布筋完毕，混凝土浇灌完成后，经甲方验收合格，付总工程款的35%；为人民币_______元。 第三阶段：工程养护期结束，模板拆除后经甲方验收合格，付总工程款的35%；为人民币_________元。

第七条 工程变更

1、乙方必须按甲方要求及国家标准施工，不得随意变更。

2、在乙方工作范围外的工作，经双方协商确定费用。

第八条 双方责任

1、甲方责任 提供良好的（水/电）施工环境，办理施工人员证件及交纳物业管理相应的费用。

2、乙方责任

（1）保持现场的整洁，符合文明施工等有关规定，工程交工前要达到工完场清的要求。

（2）采取可靠措施做好施工现场管线和原有建筑物、门窗、玻璃、油漆等保护工作，否则 应承担由此造成的直接和间接经济损失。

（3）负责已完工程或成品和预留洞口的保护，承担未交付甲方之前发生的保护、修复费用。

（4）如施工中发生工程事故或人身伤害事故，事故的一切责任和费用由乙方负责。

（5）乙方施工要服从小区物业的管理，不得损坏小区公物，承担因违反有关规定所造成的损失和罚款。

（6）乙方承担为甲方房屋现浇楼板的终生保修责任。

本合同经双方签字盖章之日起生效。合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方：（签字）乙方：（签字）

联系方式： 联系方式：

时间： 时间：

施工钢筋合同篇4

甲方(发包方)：

乙方(承包方)：

根据《中华人民共和国合同法》等相关法律、行政法规，双方遵循平等、自愿、公平和诚信的原则，经甲、乙双方协商一致，由乙方承建工程(以下建设单位简称甲方，施工单位简称乙方)，为明确甲乙双方的责任、权利和义务，特签订本合同，以便双方共同遵守执行。

一、工程概况

1、工程名称：

2、工程地点：

3、工程质量：

二、工程内容有工程承包范围

1、甲方提供的风力发电塔基础部分图纸所有内容，不包括施工图中所有设备预埋件(即锚栓组合件)。

2、乙方负责开挖土石方的爆破、清理、转运、修边、清底，达到浇筑的标准(包括钢筋标准焊接和钢筋绑扎)，完成基础浇筑。

3、工程总造价暂定 元人民币。

4、工程总造价合同履约金为 元人民币。

三、工期

1、乙方接到甲方进场通知后7日内做好施工现场的准备工作。

2、施工期限：开工时间以工程指挥部通知书为准，工程期限 天(开工日期定为 年10月___日，完工日期定为 年5月___日)。

3、工期调整：甲方有权根据实际情况对本工程的各分项施工进度计划及施工顺序进行合理调整，以满足现场各专业工程施工的需求。

4、在本合同履行过程中，非乙方原因造成的工期延误(如雨、雪、风、春节及气候人力不可抗拒的自然灾害等)，乙方向甲方提交书面报告，经甲方认可后，工期予以顺延。

四、合同价款及取费标准

1、本标段按甲方提供图纸范围内每个基础暂定 超出图纸范围部分按(河南 定额及地区有关文件计费)实际发生的工程量为结算依据。

2、单价：基础、便道、回填土及施工道路的土石方、爆破均按河南 定额及地区指导价执行，土石方现场工作面外100米以内甩土方(超出范围按河 定额及地区有关文件计费)；未注明的单价按河南省 定额及现行有关文件计费，主、地材按现场代表签字参照市场信息价进行调差(地材按实际发生计算)。

3、图纸、设计变更、现场鉴证、会议纪要均作为结算依据。

4、工程量：以实际发生工程量结算(基础、便道、回填土及施工道路的土石方以双方现场代表测量签证为准，其它工程量按图纸或甲方现场代表签字为准)。

5、本合同履约金每单个基础为本标段竣工验收合格后，退还全部合同履约金。

五、工程款的支付方式

1、乙方收到甲方进场通知书三个工作日内，甲方支付乙方工程总造价进场费 %

2、大型机械进驻工地甲方向乙方支付工程总造价 %。

3、以后按月进度付款，每月25日上报次月5号付上月已完工程的 %工程款。

4、单个基础工程完工甲方验收合格后十个工作日内，付至已完工程量的 %工程款，剩余款项一年后一次性付清。

5、甲方对乙方的工程进度、质量、安全、文明施工等进行监督及指导，达到合格。若乙方在工程质量、进度、安全文明施工等方面存在问题，而又未及时按甲方要求处理整改，则甲方有权作出对乙方的处罚，暂缓审批该阶段的付款申请或酌情减少付款比例。

六、结算方式

施工现场按实际完成的工程量由甲方现场技术人员、驻工地代表和乙方项目部确认签字为结算依据。

七、安全文明施工

1、乙方必须严格按照国家现行的安全规范、标准条例，遵守甲方现场安全管理规定进行施工，因违反上述规定及要求发生的安全事故，因乙方人员自身的原因造成的事故，由乙方自行承担解决，同时应承担一切经济损失和法律责任。

2、施工单位进场后必须办理人身保险，做到文明施工，服从甲方及监理的合理安排。

八、双方代表的权利和义务

双方工程负责人代表：甲方___________乙方__________

双方驻工地代表：甲方_______________乙方__________

施工钢筋合同篇5

甲方：

乙方：

甲方将丰都县高家镇方斗山高山生态移民接待中心工程钢筋工、人工工资承包给乙方长期，依照《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，经甲、乙双方共同协商达成如下协议：

一、乙力承包范围和内容：

乙方严格按照甲方提供的《设计施工图》、《设计变更通知或技术洽商单》等工程内容进行施工。乙方包括构造柱钢筋的预埋、地圈梁钢筋、地圈梁以主体钢筋、现场塔吊基础钢筋的制作安装等等。工地上用的灰盆、砖斗等钢筋制作及焊接都由乙方无偿负责实施，甲方只提供材料。工人吃饭、住宿、生活日常用品、防暑药品等均由乙方自行负责费用。

二、承包单价：

甲、乙双方协商钢筋工劳务费承包单价为：_____元/㎡，按实际建筑面积计算。此单价包括本工程所有钢筋制作过程中用的扎丝、焊机、焊条、切割机等各种机械设备，甲方不提供任何机械设备。今后任何情况下此单价都不调整，此承包单价中含安全风险费用。乙方在签订本合同前以交纳履约保证金一万元，乙方进场地后50天内退还乙方履约保证金。

三、质爷要求：

乙方的施工质量必须满足设计要求和现行的验收规范要求，若因乙方自身的施工质量不合格所造成的一切损失由乙方全权赔偿甲方。乙方在施工中必须节约材料，对长度大于50公分以上钢材，乙方必须用焊接的方法使余下钢筋合理使用，如乙方不焊接造成浪费，甲方根据浪费钢材的多少处罚乙方。

四、施工工期：

开工时问以甲方方书面通知进场时间为准，如乙方不按时进场地或纯脆不进场地施工，乙方所交纳的履约保证金甲方不退还。乙方必须按甲方提供的施工进度计划，按时、按质、按量完成。若乙方耽误甲方工期，按每耽误一天赔偿甲方_____元，如因甲方缺材料，资金等原因，乙方不负责。在施工期内乙方擅自停工的，甲方有权不给乙方结算和支付所完工程量的工程款，乙方承担由此所造成的一切经济损失并赔偿给甲方。

五、付款方式：

甲方用房冲抵钢筋工、工程劳务费及民工工资，甲方修建丰都县高家镇方斗山生态移民接待中心的人工劳务费、人工工资，由接待中心的三层以上楼层由乙方选择，甲方抵给乙方的房屋单价_____元/㎡（不包产权证，只包配套费，其余的费用由乙方负责）。本工程乙方必须确保民工工资按时定额发放。

六、安个责任：

甲方将本工程的钢筋制作人工费承包给乙方后，乙方出现大小安全事故，事故损失费或医疗费在_____元内的由乙方自行负责，超过_____元以上的部分由乙方承担损失费或医疗费的20%，其余的由甲方承担。为安全，甲方提供电源和水源到每层楼，其余乙方自行负责安装。乙方在施工过程中的安全帽、安全绳和保险带由乙方自行负责购买，乙方施工人员进入现场不按相关规定、不带安全帽、不系安全带、不系保险带的发现一次罚款_____元。乙方自觉接受施工现场各类管理人的管理，不得与进入施工现场的各类管理人员发生争吵、不服管理，如有发生视情节轻重严格处理。

七、违约责任：

甲乙双方签订协议后，以上内容需双方共同遵守，如一方违约，违约方付守约方的一切经济损失贰万元整。

八、末尽事宜双方协商解决。

九、此协议_____式叁份，双方签字生效。

甲方：

乙方：

电话：

电话：

______年______月______日

施工钢筋合同篇6

甲方：

乙方：

甲方就 的所有钢筋工的工作内容，委托给乙方施工，经甲乙双方协商达成如下协议：

一、承包方式：原则上包工不包料，但必须包括钢筋制作的机械设备，钢筋闪光对焊设备、钢筋调直拉伸设备、以及各种配套的电焊条、扎丝、机械设备所要用的润滑油和粉等，一句话就是，除了钢筋原料部包括外，其他围绕着钢筋制作、绑扎所要用机械设备、工具用具、零星材料均要乙方负责。

二、钢筋承包内容：按照施工图纸的内容施工，具体施工内容包括钢筋的制作，按照图纸和规范进行配料单，(乙方必须配置二份料单，一份为施工料单、一份为决算料单)。钢筋的制作、调直、焊接、钢筋的绑扎、预埋铁件、预留插筋及浇注砼时的护筋等，并要负责与相关部门核对料单。

三、钢筋制作绑扎质量要求：乙方必须严格遵守施工规范和施工图进行配料(料单必须提前10天提交施工和决算各一份给甲方)，科学合理地配料，遵守操作规程，合理地用料，减少浪费，按照料单进行制作;按照施工图纸和料单来绑扎，每层楼面钢筋绑扎后必须清理所有杂物，确保验收一次性通过，在施工过程中，不得擅自进行钢筋代换，发现问题应及时汇报、处理，若因质量问题造成损失，按工程造价的1-2倍予以罚款，在施工过程中必须合理的使用材料，减少浪费，该焊接的就要焊接，若发现明显不合理的，按照浪费的原材料价格的1-5倍予以罚款。

四、承包单价：每吨按照380元计算，工程量按审核后的决算料单计算，开始结账暂按施工料单预结，计时工以签证为准，按60元/工日。

五、工资结付方式：1)工作量必须以浇注好砼为准，浇注完才能结算;2)第一期工程的正负零及以下部分工作量款，按实计算后暂扣十万元以作保证金，剩余部分按正常发放;3)第一期工程的正负零以上部分，每月的第一个星期结算上月完成工作量的90%，剩余10%作为工程保证金;4)第二期工程按每月的第一个星期结算上月完成工作量的90%;50第二期工程完成到了工作量的70%

时，返回工程保证金的25%;完成到了80%时再返回25%，完成到90%时，又返回25%，当完成所有的工作量，保证金也全部返回给乙方;6)如乙方半途退场或停工，甲方扣除乙方所完工作量总额10%作违约金及十万元保证金，并且有权另外安排队伍接替其施工任务;乙方不得拖欠民工工资，若发生拖欠民工工资，甲方有权代扣，并给予经济处罚。

六、工期：每月每层按项目部下达的施工进度计划时间完成，如是乙方原因，造成工期推迟，每延期一天罚款300元，不要求提前。

七、乙方人员进场后要做到文明施工，服从甲方工地管理人员的指挥，积极配合施工员。如乙方不服从甲方管理人员的管理，施工员有权对乙方罚款或开除出场。

1、乙方人员必须遵纪守法，不得打架斗殴，如发生上述现象，甲方有权对乙方罚款或开除出场。

2、乙方的人员在现场内不得偷窃，一经发现，轻者罚款500元，重者送交公安。

3、乙方的人员不得在楼面上大便，一经发现罚款200元。并且还要清除掉大便，如不清除者，再加罚款300元，乙方的人员发现其他班组的人在楼面上大便，证据确实上报，可得罚款的80%作为奖金。

八、乙方在施工中必须注意安全，班组长应对本班民工加强安全教育，严格按照安全操作规程施工，严格执行甲方的各项规章制度以及周边安全防护，发现不安全因素，及时向甲方提出。

1、乙方的人员进入施工现场必须戴好安全帽，不得穿拖鞋或打赤脚，一经发现，每人每次罚款30元，如一个人同时不戴安全帽和穿拖鞋，视一人二次罚款。

2、在施工过程中，因乙方原因发生任何安全事故所造成的一切经济损失和责任全部由乙方负责，甲方概不承担责任和经济损失;因其他原因造成的安全事故由责任方承担。

九、在施工期间，乙方必须指定一名现场负责人，并且每天要在现场指挥，不在现场者每天罚款100元。

十、本协议一式五份，甲方四份，乙方一份。本协议从签订之日起生效，工程竣工甲方付清乙方工程款后自然失效。

甲方代表：

乙方代表：

电话号码：

电话号码：

年 月 日

年月 日