合同的签订也意味着有了法律的加持，对于合作双方都有法律约束力，广义的合同还应关系的基本依据，心得范文网小编今天就为您带来了代理专利合同7篇，相信一定会对你有所帮助。

代理专利合同篇1

甲方（委托人）

乙方（受托人）

甲方拟就 项目申请 □职务发明 □非职务发明

专利，特委托乙方代理，经双方协商，订立本合同，共同遵照履行：

一，乙方接受甲方的委托，指派专利代理人 ， 为甲方代理人。

二，委托事宜：

申请类别： □发明专利 □实用新型专利 □外观设计专利

①发明人姓名：

②第一申请人姓名或名称：

单位代码或个人身份证号

地 址：

邮编：

③第二申请人姓名或名称：

地 址：

邮编：

三，乙方代理人应认真负责地维护甲方的合法权益，办理好专利申请，在发明专利公开公告前不得泄密。

四，甲方应根据专利法要求充分公开发明创造的具体内容，配合乙方做好申请工作，因甲方技术交底材料公开不充分造成的专利申请未能获权，其责任由甲方承担。

五，甲方委托乙方申请专利，如有共同申请人，应将与共同申请人之间有关申请专利事宜的协议书副本提交乙方。今后如果发生申请权属纠纷由申请人自身负责。

六，甲方应向乙方提供甲方联系人的姓名 ，详细的通讯地址，联系电话 。甲方如果变更联系人或通讯地址或联系电话，应将变更结果及时通知乙方，否则，其后果由甲方承担。

七，乙方应按照甲方提供的通讯地址或通讯电话及时向甲方传达知识产权局有关文件（包括申请受理，授权通知，专利证书等）。

八，根据乙方的收费办法，双方商定甲方应向乙方支付代理，咨询，服务等费用为人民币xx元。对于发明专利需缴纳实审代理费，人民币 元。上述费用需在委托时或完成申请文件时缴纳，最迟需在乙方递交专利申请后一周内结清，逾期不结清，本代理委托合同即为终止。对于专利授权后的监视年费和代缴年费的手续费另收。

九，如专利申请获得授权，本委托代理合同到获得专利证书自然终止。如专利申请未通过审查，本委托代理合同到收到专利局的视撤或驳回通知书自然终止。

甲方： （盖章） 乙方：上海浦*良风专利代理有限责任公司（盖章）

代表： （签字） 代表： （签字）

200 年 月 日 200 年 月 日

代理专利合同篇2

甲方：

乙方：**凯东知识产权代理有限公司

经甲乙双方友好协商，同意签订以下委托代理合同，双方遵照执行：

1、乙方接受甲方的委托，为甲方办理发明专利申请 件、实用新型专利申请十件，具体见附件一。

本次专利申请的申请人名义为： .

2、乙方的代理权限为：

a、乙方对申报专利所需要的结构自行研究改进，并撰写专利申请文件，在得到甲方确认后， 递交国家知识产权局；

b、处理专利申请过程中可能发生的有关补正和审查意见答复事宜；

c、代理申请人签署有关国家知识产权局需要提交的法律文件。

3、在合同有效期内，乙方必须认真办案，依法切实维护甲方的权益，及时回复有关的法律文书；乙方对其获知的甲方的商业机密和/或甲方的个人隐私负有保密责任，非有法律规定或者甲方同意，不得向第三方披露；乙方不得对外泄露与甲方的合作关系；乙方对甲方委托的业务单独建档，并保存完整的工作记录，对涉及甲方的原始证据、法律文件和证物应当妥善保管。

4、乙方无故终止本合同或者无法履行合同内容，应当向甲方退还全部代理费用并支付违约金，违约金的金额以代理费的2倍为限。

5、甲方无故终止委托，乙方不退还任何已收取的费用。

6、代理过程中，乙方应及时将办理经过如申请日期及其他重要函件告知甲方，甲方可随时向乙方查询该专利的申请状态及相关事宜。

7、乙方需积极、尽快完成上述专利申请文件的撰写工作，必须在本合同签定之日起25个工作日内完成上述专利申请文件的撰写工作，并交由甲方确认；乙方必须在甲方确认专利申请文件后的3个工作日内向相关政府部门申请专利申请费费用减缓，此过程中甲方需积极协助乙方申请费用减缓；乙方必须在费用减缓申请结果下达后的5个工作日内将文件递交专利局并取得专利受理通知书。

8、乙方保证所提供的技术改进及具体实施方式可以获得专利局的专利授权，即取得该技术改进的专利证书，但对于该技术改进在现实生产中，能否完全转换成生产力不给予保证。

9、相关费用：

a,乙方为甲方代理上述专利申请，以包干方式收取专利申请费用共计人民币 ）（该费用包括乙方代理费用及专利申请费、办理登记手续费、实质审查费和授权当年年费）；

b,本合同签定之日起三天内，甲方需一次性支付预付款人民币 给乙方，剩余费用 在取得上述专利受理通知书后3个工作日内一次性支付给乙方。

c,上述专利申请中如有因被专利局驳回而未能取得专利证书的，乙方须在收到该专利申请驳回通知书之日起10天内，将已经收取的该专利申请的代理费一次性退还给甲方，专利局已收取的规费不予退还。

10、本合同有效期内，如要变动合同条款，需经双方同意并另行签订书面协议。

11、合同的有效期：自签订之日至取得上述专利的专利证书或退还本合同第9条c款所约定费用止。

12、本合同一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲 方：

乙 方：

经办人：

电 话：

经办人：

电 话：

日 期：

日 期：

附件一：

拟申报的结构专利明细：

本次共申报专利12件，其中，2件发明专利，10件实用新型专利，具体为：

1,提高车间工作环境方面的专利申报

a. 喷漆房漆雾收集净化装置（1件 发明专利） 在喷漆房内加装可自由移动的漆雾吸收设备，增强对漆雾的吸收力度，对喷漆房内漆雾进行加强收集和净化，改善工作环境。

b. 底油车间粉尘收集装置（1件 发明专利） 在底油车间为每个工位设置相对独立的工作空间，并对每个独立工作空间配备粉尘吸收装置，独立空间面积小，粉尘更容易被收集，并且可有效避免粉尘对整个车间的污染，改善其工作环境。

2, 前期，在提高生产力，提升生产效率方面，已经作了四件实用新型专利申报，此次，将重心放在对产品的改进上。主要以体现产品的多功能、使用方便及对有效空间的利用率上，具体为：

a. 睡床的改进（1件实用新型专利）；

b. 衣柜的改进（2件实用新型专利）；

c. 梳妆台的改进（1件实用新型专利）；

d. 书柜的改进（1件实用新型专利）；

e. 沙发的改进（1件实用新型专利）；

f. 电视柜的改进（1件实用新型专利）；

g. 书桌的改进（1件实用新型专利）；

3, 提高车间工作环境方面的专利申报，具体为：

a. 喷漆房漆雾收集净化装置（1件 实用新型专利） 对喷漆房内漆雾进行收集和净化，改善工作环境。

b. 底油车间粉尘收集装置（1件 实用新型专利） 通过对底油车间工作空间的改进，争强其粉尘收集能力，改善其工作环境。

二、费用

上述结构改进的具体实施方式贵司不能提供，在贵司工厂也不能发现，因而，全部由我司自行研究改进，并提供具体的实施方式，为完成上述工作，我司需要耗费较大的人力，因而，就上述专利申报的费用明细为：

以公司名义申请，在申请减缓（申请费70%）成功的情况下费用明细：

（表格略）费用总计：￥29940.00

代理专利合同篇3

根据专利法第十九条二款规定，兹委托＿＿＿＿＿＿（地址：＿＿＿＿＿＿）

专利代理人＿＿＿＿＿＿代为办理

名称为＿＿＿＿＿＿的发明创造

申请□发明专利

□实用新型专利

□外观设计专利

授权上述代理人办理，

□申请、审批、批复程序中的有关事宜。

□异议程序中的'有关事宜。

□无效程序中的有关事宜。

□其他有关事项。

委托人（单位或个人）＿＿＿＿＿＿（盖章或签字）

委托单位代表人＿＿＿＿＿＿（盖章或签字）

＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

注意事项：

１．本表应认真填写，字体应端正清晰。

２．表中的方格“□”供填表人在填写选择项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。

３．受委托单位填写在第一空栏内，要求填写全称。

４．专利代理人栏内应填写在具体办理该专利申请的人名，不得超过两人。

５．如有超出所列代理权限的，可在其他有关事项栏目下填写。

６．委托方是单位时，要加盖公章，同时该单位代表要签字，委托方是个人时，要求本人签字。

甲方（著作权人）：_________

乙方（被许可人）：_________

作品名称：_________

第一条甲方授权乙方将上述作品摄制成电影，在_________地区发行（播映）。

第二条乙方承担摄制上述作品所需要费用，负责安排摄制及电影片的推广、宣传。

第三条甲方保证拥有上述作品的摄制电影权，保证上述作品中不含有侵犯他人版权和其他权益的内容。

第四条乙方要求上述作品符合下列摄制的要求：_________。

第五条为摄制需要对上述作品进行改编，由_________方负责。

第六条甲方承担改编，应于_________年_________月_________日之前将改编稿交付乙方（乙方承担改编，甲方应于_________年_________月_________日前将作品稿交付乙方）。甲方因故不能按时交付，双方另行商定日期，协商不成，乙方可以终止合同。

第七条乙方收到改编稿（作品稿）后，应在_________日内书面通知甲方是否采用。逾期未通知的，视为同意采用。

第八条在本合同有效期内，双方均不得擅自将本合同第一条规定的权利授予第三方。如有违反，受害一方有权向对方追索经济赔偿并解除合同。

第九条乙方可为摄制的需要，在不变动上述作品的主要线索、主要人物、主要情节的情况下，修改上述作品。作者对根据其同意的改编稿摄制的电影片，不得提出保护作品完整性的要求。片名和署名方式的确定，应征得作者的同意。

第十条乙方有权为推广以上述作品为蓝本摄制的电影片，根据电影剧本编写和发表内容提要、海报。

第十一条乙方向甲方支付版权使用费的方式和标准为：

（一）一次性付酬：_________元；或_________。

（二）版税：每拷贝_________元；或_________。

（三）基本稿酬加拷贝发行版税：_________元／每千字_________千字＋版税每拷贝_________元。

第十二条乙方在本合同签字后_________天内，向甲方预付上述使用费的_________％，其余部分于电影片摄制完成后_________天内付清。

第十三条甲方承担改编的，乙方向甲方支付改编费_________元。

第十四条乙方应在_________月内开始上述作品的摄制。因故不能按时开始，双方另行商定日期。协商不成，甲方有权终止合同。

第十五条由于甲方原因不能摄制上述作品，乙方有权要求甲方返还预付的费用。

第十六条由于乙方原因不能摄制上述作品，乙方应给甲方以经济补偿，数额在本合同第十二条所规定费用的_________％。

第十七条甲方在支付费用的情况下，有权要求乙方提供根据上述作品摄制的电影剧照。

第十八条在电影片摄制完成后_________月内，乙方应将作品稿交还甲方，若有损坏或遗失，应赔偿甲方损失。

第十九条在本合同期满后，乙方可继续发行根据上述作品摄制的电影。

第二十条本合同自_________年_________月_________日起生效，有效期为_________年。一方要求延长，应合同期满前_________个月通知对方，双方商定后续订合同。

第二十一条本合同一式_________份，双方各执_________份为凭，同具法律效力。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

授权代表（签字）：_________授权代表（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________

甲方（影片著作权人）：_________

地址：_________

乙方（发行者）：_________

地址：_________

甲乙双方就影片《_________》发行权许可使用达成如下协议：

第一条甲方将影片的国内发行权（含影院放映、电视播放、录像制作发行权）转让给乙方。自合同签订生效之日起_________年内，甲方不得将上述影片以相同形式转让给第三者使用，也不得进行营业性或非营业性放映。

第二条乙方按自发行之日起_________年内发行该片所得发行收入的_________％向甲方支付发行权费。

第三条影片的发行收入包括_________毫米、_________毫米、_________毫米_________个片种及电视播放、录像制作所得收入，该片发行后_________年进行一次结算。全部结算周期以发行期满_________年为限，_________年后所有发行收入归乙方所有，_________年后，如合同双方需增印拷贝复映该片时，所得收入的分成问题，再由双方协商而定。

第四条上述影片发行权费中包括下列各项原底素材和拷贝，以及本合同第六条规定的各项宣传品素材：

1．画面原底片_________个；

2．光学乐、效、语混合声原底片_________个和乐、效、语混合磁带、国际磁带_________个；

3．片头尾字幕和片中唱词字幕底片_________个；

4．_________毫米全新原底标准拷贝_________个。

各项素材应包括光号带、光号卡、十格片、技术鉴定书等所有附件。

上述拷贝及各类素材应在本合同签字之日前送交乙方指定的地点进行鉴定，如不合格，由甲方负责退换。

第五条各项原底素材的使用与管理，双方均遵守国家统一规定的办法。原底素材移交给乙方后，洗印发行拷贝和复制的工作，由乙方负责统一安排，甲方不得干涉。

第六条为做好影片宣传工作，甲方应向乙方提供上述影片的下列宣传品素材：

1．影片说明书（包括内容提要、演职员表、主要人物介绍_________份）；

2．完成台本_________份；

3．海报稿（包括片种、片名、演职员表等_________张）；

4．彩色黑白剧照反转片_________张，并附剧照说明；

5．_________英寸黑白剧照_________套（每套_________张和与黑白剧照画面相符的_________底片，并附剧照说明）；

6．_________寸黑白主要人物试装照片，不同角度拍摄的各一张，并附演员姓名和剧中人姓名。

第七条影片的修改、删剪、暂停和撤销发行，双方应按电影审查机关的通告执行影片在正式公是映前撤销发行，甲方应将已支付的发行权费退还乙方，已制作发行拷贝等经济损失，由甲方承担；影片在正式公映_________年内撤销发行，甲方向乙方退还_________％的发行权费，并承担乙方制作发行拷贝等费用的_________％，影片在正式公映_________年后撤销发行，其经济损失由乙方承担。影片的修改由甲方负责，影片修改后影印拷贝的费用由乙方承担（略）。

第八条影片于首轮映出完毕后，如有观众反映材料，乙方应及时提供给甲方，并提供影片上映第_________年（满_________个月）的放映场次和观众人次。

甲方（盖章）：_________乙方（盖章）：_________

法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________

代理专利合同篇4

应甲方委托乙方代理：申请专利 一事，经双方协商，自愿订立下列条款，共同遵照履行。

1、乙方接受甲方的委托，指派 为甲方办理上列项目。

2、乙方必须尽职尽力维护甲方的合法权益，在接到甲方全部资料和费用之后及时地办理委托事项；如果按甲方提供的联系方式乙方无法及时与甲方联系，甲方将承担由此带来的全部后果。

3、甲方必须真实地提供有关技术资料（或实物），乙方对甲方的技术（或实物）负有保密义务；乙方在接受委托后发现甲方有捏造事实、弄虚作假的行为时，有权中止代理，依约所收费用不予退还。

4、如果乙方无故中止履行合同，需将代理费全部退还甲方；在乙方已启动代理后，甲方提出终止履行合同时，依约所收费用不予退还。

5、甲方委托乙方代理权限是：全权代办上述 事宜，乙方在贰周内完成，并交甲方；时间为费用到帐日起。

6、甲方向乙方缴纳代理费 元、工本费 元，代理绘图费 元，代缴申请费 元，共计人民币 元(大写) 7、乙方代甲方办理提交申请文件及代缴费用后，十个工作日之内将有关文件、收据邮寄给甲方或者通知甲方自取。

8、本合同有效期是自签字之日起至本项代理事宜办理结束止，所委托事宜的结论以国家有关部门的决定为准。

9、未尽事宜经双方协商可以给予补充。

10、本合同共十款，一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲 方： 乙 方：

联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日

代理专利合同篇5

委托方(申请人)：

受委托方：

1、委托方对提供与委托有关的全部技术内容，并对所提供内容负责;代理方对委托方提供的技术内容负有保密的义务。

2、委托方按双方约定向代理方支付代理费用，代理方应于委托方资料提交齐全之日起3周内完成申请初稿并交委托人审定。委托方收到初稿后，应在十天内修改、审定签字并传真发回，超出十天未审定或提出修改意见的，则视为同意，代理方即可向国家知识产权局递交申请。

附议：

1、鉴于委托方需要加快获得专利的申请现协商如下：受委托方在委托方材料完善的条件下。

2、鉴于在一周内加急处理，委托方必须尽量提供受委托方所需的'材料和说明，如无法提供造成拖延由委托方承担。

3、因代理方责任，使委托方提出的专利申请被视为撤回或丧失权利的，如可弥补，由代理方免费重新代理申请或补救;如不可弥补，由代理方退回已收取的全部代理费用。

4、委托方指定联系人或地址变动应及时以书面挂号形式通知代理方，并办理更改手续，未通知致使联系中断或接代理方通知后未在规定期限内向代理方办理有关事宜的，由此产生的后果责任自负。专利权属多人共有的，专利证书由指定联系人领取。

5、代理期间，双方密切配合，有事协商解决，任何一方中途变更委托内容或中止委托代理，应承担产生的全部后果。

6、本协议有效期自委托日起至专利申请撤回、驳回或批准授权日止。

7、费用为：

授权后年费□自行缴纳，□继续委托交纳。如接代理方通知后未在规定时间前来交纳的，视为自行交纳，本条缴年费委托同时终止。

以上条款，经双方逐条协商无异议，签字(盖章)后生效。

委托方：xxx

(签字或盖章)

代理方：xx公司

(盖章)

xx年x月x日

代理专利合同篇6

甲方：

地址：

乙方：

地址：

邮编：

开户行：

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律规定，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经充分协商，就甲方委托乙方代理国内专利申请事宜，达成如下约定：

一、乙方同意接受甲方的委托，为甲方办理国内专利申请事务。

二、乙方对甲方提供的技术资料负有严格保密责任，未经甲方允许，乙方不得在甲方专利申请公开之前将有关技术内容提供给任何第三方，保密义务至甲方自己公开或专利文件官方公开止。

三、乙方必须将国家知识产权局与甲方之间的相关文件材料(如受理通知书、初审、复审材料及授权通知书等)，及时交给甲方。

四、甲方承诺积极配合乙方的工作，向乙方提供符合要求的申请专利所需的全部资料，并对所提供的技术内容的真实性、合法性及技术是否充分公开负责。

五、甲方所提供资料的技术内容、图纸等专利权和其它权利均属于甲方，并不因本合同的无效、解除或终止而消除。

六、数量、单价及支付方式

甲方委托乙方代理申请发明专利件、实用新型专利件、外观专利件，合同总额元(大写：)

1、每件发明专利申请的全部费用为5995元(包含申请费、答辩费、印花税、第一年年费及代理费等费用)，分2次支付，第一次收到国家知识产权局的发明专利申请受理通知书后7天内一次性付5370元，第二次收到授权通知书时支付625元。

2、每件实用新型专利申请的全部费用为2635元(包含申请费、答辩费、印花税、第一年年费及代理费等费用)，收到国家知识产权局的实用新型专利受理通知书后，7天内一次性付清。

3、每件外观专利申请的全部费用为1335元(包含申请费、答辩费、印花税、第一付清。

注：(1)以上费用是指专利减缓之后的费用，如果不能减缓费用另算。

(2)以上所有费用不包括专利授权后、从第二年起每年交国家的年费。

(3)甲方向乙方支付费用，按专利(类别)单价乘以实际个数计算。

七、甲方承诺按上述约定时间向乙方付清相关费用;费用缴纳方式可任选以下一种：甲方直接把款打到乙方账户;或甲方开现金支票或转帐支票交付乙方;或甲方直接向乙方交现金。

八、甲方承诺在其地址、联系人或联系电话等有变更时，及时通知乙方。若由于甲方地址、联系人或联系电话等有变更而未及时通知乙方导致乙方与甲方联系不上以及由于甲方未按国家规定的时间及时缴纳足额的有关费用而造成专利申请的各种权利的丧失，其责任由甲方承担。

九、双方加强沟通，乙方积极向甲方提供有关知识产权的政策信息及免费培训等各种增值附加服务。

十、本合同签订后，甲乙双方均应严格履行，任何一方均不得单方面中止合同，单方面中止本合同，不影响本合同约定的各方权力、义务和责任的履行。

十一、本合同未尽事宜，甲乙双方本着真诚合作的宗旨，及时沟通，做出补充或修正

十二、。本合同须由甲乙双方盖章，经甲方代表签字、乙方代表签字之日起生效。

十三、本合同一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

代理专利合同篇7

本合同委托方(以下简称甲方)：

申请人：

地 址：

本合同受托(以下简称乙方)：

营业地址：

甲方拟就 委托乙方代理中国外观设计专利申请 项 ，乙方接受甲方委托，承办专利申请至专利局作出对申请最终结果期间内的有关代理事务。

经双方协商，确定以下条款，共同遵照执行。

一、甲方授权乙方办理专利申请程序中的有关事务。

二、乙方作为甲方专利代理人，在甲方授权范围内开展代理业务。

三、甲方项目的发明人应向代理人介绍有关情况及内容，并按代理人的要求提供技术资料、图纸、背景文件等，积极配合代理人开展工作，给予乙方工作便利。甲方发明人应对所提供的资料、图纸、背景文件的真实性负责，并对其承担法律责任。

四、合同生效后，乙方对收到的甲方的技术资料等文件中未公开的部分承担保密义务。 乙方应在收到甲方提供完整的技术资料后的一个月内向中国专利局递交专利申请文件，并向甲方提供所承办的文件副本一套。

五、甲方专利申请项目发明人为：

甲方指定： 为联系人负责沟通代理人与甲方的联系。

其联系地址：

电话：

六、甲方如发生地址变更或更换联系人，应及时将变更后的地址及有关情况通知乙方，由此产生的变更费用由甲方承担。 由于甲方提供的地址有误或不详，或因变更后未及时通知乙方而引起的后果由甲方承担责任。由于乙方填写错误所造成的后果由乙方承担责任。

七、在本合同有效期内，乙方应按甲方提供的通讯处及时送达有关文件，送达可用信函邮寄，送达时间推定为贰周。

八、甲方应当及时按国家专利局的要求缴纳有关费用。否则所造成的后果由甲方自己承担。

九、甲方应向乙方支付的专利费用明细表如下：

本合同签订后三个工作日内，甲方应向乙方支付费用 元，总计人民币 元整。

十、乙方不担保所代理案件的最终结果，所代理事务的最终结果由甲方承担。

十一、在本合同有效期内，如有特殊情况，乙方可以自行更换代理人，并应在代理人更换后一个月内通知甲方，由此产生的著录变更费用由乙方承担。

十二、由于乙方的过失造成所代理的专利申请被视为撤回，乙方全额退还已收取的代理费。由于乙方不履行合同义务所造成的后果由乙方承担。如所造成的后果使代理工作无法继续或无必要继续时，本合同即告终止，乙方向甲方双倍返还所收取的代理费。由于乙方的代理人泄露秘密造成甲方损失的，乙方承担由此产生的直接经济责任。同时甲方有权向乙方上级主管部门直至司法机关提出申诉，依法追究有关人员的'责任。

十三、由于甲方不履行合同义务所造成的后果由甲方承担。如所造成的后果使代理工作无法继续或无必要继续时，本合同即告终止。由于非乙方原因而使甲方失去专利申请权时本合同即告终止。上述两款中的任一事件发生后甲方所付的专利代理费等均不再返还。

十四、本合同未尽事宜，双方应另行协商，订立补充条款，所订立的补充条款视为本合同的补充部分。

十五、本合同有效期限，除本合同第十二条、第十三条情况外，自本合同双方签字之日生效至委托事务完成之日终止。本合同约定的代理事务完成、合同终止后，本条即为代理关系终止、解除委托关系的条款。

十六、专利代理委托书为本合同的附件，乙方以专利代理委托书为工作凭证。

十七、本合同一式两份，具有等同效力，由甲方持一份，乙方持一份。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日